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국소 비타민 제제
여드름의 국소치료제의 치료목적 또한 여드름 치료의 4대 원칙과 일치한다. (1)면포생성 억제, (2) 안드로겐 억제, (3) 피지분비 억제, (4) 박테리아에 대한 억제의 여드름 치료기준의 4가지 중에서 두가지 이상을 치료목적으로 한다. 비타민 A 제제의 국소도포는 1969년 미국의 클리그만이 처음으로 국소 여드름 치료제로 보고한 후 1971년 약제로 개발됐었다. 초기 제제들은 수성 알코올용액으로 피부자극이 흔하였다. 이후 자극이 덜한 크림, 겔 제제가 도입되었으며, 지난 25년간 국소 비타민 A 제제는 여드름치료에 있어 가장 중요한 치료제로 사용되어져 왔다. 최근에는 국소 비타민 A 제제의 여러가지 부작용을 극복한 제제도 개발 되었으며 효능과 효과는 더욱 증진된 제품으로 알려져 있다.
국소 비타민 A 제제의 장점 1. 국소용으로 단일제제로 사용이 가능하다.
2. 항생제와 병용치료 시 더욱 좋은 효과를 보인다.
3. 여드름 치료제 중 가장 중요한 부분이 안전성 문제인데 현재 이들 제제는 매우 안전한 약제로 알려져 있다. 흡수량은 얼굴에 도포한 양의 1% 미만으로 극히 적어 혈액내로 도달하는 양으로는 혈장 비타민 A 수준에 영향을 미치지 않으므로 전신적인 부작용은 거의 없다.
4. 임신 중 사용해도 안전하다. 그 이유로는 첫째는 국소 도포시 혈중 비타민 A의 농도에 전혀 영향을 미치지 않는다는 점, 둘째는 역학 자료가 있는데 임신 초기 3개월 동안 국소 비타민 제제를 처방받은 여성 집단과 국소 비타민 A 제제에 전혀 노출된 과거력이 없는 여성 집단에 있어 기형아 출생률에 차이가 없었다는 점이다.국소 비타민 A 제제의 단점 1. 국소 비타민 A 제제는 복용하는 비타민 A 제제인 isotretinoin에 비해 염증억제 작용과 호르몬에 대한 효과, 피지분비 억제에 대한 효과는 적다.
2. 광선에 불안정하며 광과민성의 가능성이 있어 반드시 밤에 도포해야 한다. -
먹는 비타민 A제제(피지감소제제)
Isotretinoin 제제는 82년 개발 당시 미국에서는 이 약이 기적의 약으로 불려질 정도로 관심을 끌었던 약제이다. 지금까지 20여년간 유용하게 사용되어 왔으며 현재까지 나온 약제 중에서 가장 뛰어난 약제로 평가되고 있다. 근본적으로 여드름이라는 질환은 안드로겐과 같은 호르몬의 과다분비로 인해 피지선이 활성화 되고 이로 인해 피지가 과량 생산되기 때문에 발생하는 질환이다. 이 때문에 치료제로 안드로겐의 과량생산을 막아주는 에스트로겐 또는 피임약과 같은 항안드로겐 제제를 사용하는 경우도 있다(후술하겠음). 그렇지만 에스트로겐 제젲와 같은 피임약의 경우 여러가지 부작용이 뒤따르기 때문에 현재로서는 isotretinoin 제제를 가장 많이 사용하고 있다. 작용 기전을 보면 이 약제가 얼마나 효과적인지를 알게 되는데 여드름의 4가지 병인에 모두 효과적인 것으로 알려져 있다.
효과 (1) 피지의 과형성에 대한 피지억제 효과: isotretinoin은 비타민 A의 천연대사 물질 중 하나이며 가장 강력한 피지 억제효과를 가지고 있다. 한 연구에 의하면 이 약을 사용한지 4주 만에 피지생성이 90%까지 억제되었다는 보고가 있다. 특히 피지를 감소시키는 기전을 보면 강력한 안드로겐 호르몬을 형성하는데 관여하는 5α-reductase라는 효소를 억제시키는 효과가 있다. 그러므로 안드로겐 호르몬의 생성을 감소시킴으로써 피지분비를 감소시킨다
(2) 모낭각화증과 모공폐쇄: 비타민 A제제의 수용체는 세포 분화와 관계된 여러가지 작용들을 한다. 증가된 피지가 모낭 내에서 산화되어 자유지방산으로 변화되고, 자유지방산이 모낭상피를 자극하여 모낭상피의 각화증이 유도된다. 이로인해 모공이 폐쇄되면서 면포가 생기는데 isotretinoin과 같은 비타민 A 제제는 비타민 A제제의 수용체에 결합하여 모낭상피 세포의 증식을 원상회복시켜 비정상적인 분화상태를 정상적으로 회복시키는 효과를 나타낸다. 즉 모낭각화증과 폐쇄된 모공을 정상화시켜 모공 안에 있던 피지가 밖으로 원활히 배출된다. 또한 막혀 있던 모공을 뚫어 주기 때문에 항생제와 같은 다른 약제의 흡수도 도와 줄 수 있다는 것이 isotretinoin과 같은 비타민 A계 약물의 특징이다. 결론적으로 isotretinoin은 피지분비를 크게 감소시킬 뿐 아니라 면포용해 작용 및 직접적인 항염증 효과 등을 지니고 있어 다른 약제에 비해 탁월한 효과를 나타낸다. 또한 모낭 상피의 비정상적인 탈락에 의한 미세면포를 형성에 대해서 모낭상피의 증식과 과각화증을 억제하여 탈락을 유도하므로직접적으로 면포형성을 억제한다.
(3)모낭내에서 여드름 균(P.acne)의 억제: 모공이 열리고 피지가 배출되므로 모낭 안에서 증식하는 여드름균(P. acne)이 살 수 있는 혐기성 환경이 파괴되어 여드름 균의 감소를 가져온다. (4) 염증억제 작용: 피지가 억제될 뿐아니라 피지의 원활한 배출을 유도하고 여드름 균의 억제에 의해 염증이 억제되며, 이들에 의해 발생될 수 있는 화학주성 인자와 세포매개 물질의 생성을 감소시키므로 염증반응을 감소시켜 주는 효과까지 가지고 있다.비타민 A 제제의 부작용 여드름에 좋은 효과를 가진 것은 확실하나 이 약제의 문제점은 다양한 부작용에 있다.
구순염이 가장 흔하며 기형아 출산의 가능성이 있다. 이것 때문에 많은 여성들은 이 약의 복용에 선입관을 가지곤 한다. 그러나 기형아 출산문제의 경우도 임신검사 및 복용 중지 등의 조치를 취한다면 별 무리가 없으며 약 중단 후 1달이면 임신이 가능하다.
[피임기간은 한달이면 된다]
여드름 치료에 주로 쓰이는 isotretinoin은 상당히 체내에서 머무르는 시간(반감기)이 짧고 체내에서 소멸도 빠른 것으로 되어 있기 때문에 치료 후 1개월동안 피임을 계속해야 한다. 실제 약물에 대한 지식과 정보를 가지지 못한 의사의 경우 터무니 없는 피임기간을 권유하기도 한다.
[흔한 부작용]
- 구순염
- 건조 피부염
- 안구 건조증 및 비강 건조증
- 기형아 출산
- 탈모증
- 우울증의 심화 신경병증
- 혈청지질대사 이상: 콜레스테롤 증가
- 지방간과 간독성
- 궤양성 대장염의 악화
- 지속적인 두통: 뇌압의 증가와 연관
- 구역과 구토
- 관절염과 근육통
- retinoic acid syndrome: 부종, 체중증가, 호흡기 질환, 늑막 삼출 등등
- 뼈의 이상: 과골증, 주골증, 골단의 조기 폐쇄, 골다공증복용용량 비타민 A 유도체인 isotretinoin은 보통 몸무게 1kg당 0.5mg 내지 1mg을 사용하는데 사실 여러 가지 부작용 문제 때문에 우리나라 사람에서는 0.5mg내외로 사용하는 경우가 많다. 대부분 피지감소는 0.5mg/kg 복용(45kg 기준시 2알 복용)시 2주면 코잔등과 이마의 피지 감소를 느낄 수 있다. 보통 3주 정도에서 여드름의 감소를 느낄 수 있는데 탈피술과 같은 화학적 박피술을 동반하면 치료 효과는 빠르게 나타난다. 그러나 여드름이 호전된다고 해서 바로 약을 끊어 버릴 경우 재발하는 경우가 상당히 많다. 실제로 많은 보고에 의하면 1kg당 1mg/day을 투여하여 총량 120mg 이상(4개월)의 isotretinoin을 복용(50kg을 기준으로 600알 복용, 45kg을 기준으로 540알 복용)하는 경우에 재발률이 크게 떨어진다는 보고가 있다. 빠꾸어 말하면 적정용량에 도달하지 못하면 쉽게 재발 할 수 있다고 할 수 있다. Isotretinoin 복용 후 어느 정도 기간 동안 재발이 잘 않되는 이유에 대해서는 여러 의견이 있다. 복용 후에 여드름 균(P.acne)이 오랫동안 증식할 수 없다고 주장하는 경우도 있으나, 좀더 설득력 있는 설명은 약 종결 후 피지 분비는 약물 중단 후 한달이 되면 서서히 올라가기 시작하지만 원래의 분비량에 이르기까지는 10-12개월 정도 걸린다는 설명이다. 이러한 효과 때문에 여드름 재발이 더뎌지는 잔류효과가 나타나는 것으로 생각한다. 본원의 연구 결과, 257명의 환자에게 16주(4개월)간 2알 이상 투여를 권유하였으나 약 종결 후 15%에서 2개월 후에 재발하는 경과를 보였다. 이제는 20주-22주 투여를 권유하고 있는데 16주 투여시 보다 재발률(87명 중11%가 재발)이 현저히 낮아지는 것을 알 수 있으며, 재발한다 해도 재발까지의 기간도 점점 길어져 보통 6개월에서 10개월 사이에 재발하는 것을 알 수 있었다.
[복용용량의 계산]
알약수의 계산- 수치상으로 알아본 여드름 치료기간
앞서 기술한 바와 같이 서양인은 1kg당 1mg/day를 투여하여 총량 120mg(50kg을 기준으로 600알 복용, 45kg을 기준으로 540알 복용)시 효과적이며 이와 달리 동양인의 경우 약으로 인한 부작용(구순염과 피부 건조증)이 심함은 물론 치료효과가 빠르게 나타나 kg당 0.5mg/day 복용으로 4개월 이상 복용시 재발을 억제하는 효과를 볼 수 있다.
계산(총량은 60mg/kg로 계산, 1알 10mg)
- 40kg 기준시 2400mg 복용
2알 복용시, 4개월 투약(18주)
3알 복용시, 2개월 20일 투약-실제로는 부작용 때문에 불가능
- 45kg 기준시 2700mg 복용2알 복용시, 4개월 15일 투약(20주)
3알 복용시, 3개월 투약
- 50kg 기준시 3000mg 복용2알 복용시, 5개월 복용(23주)
3알 복용시, 3개월 10일 복용
- 60kg 기준시 3600mg 복용2알 복용시, 6개월 복용(28주)
3알 복용시, 4개월 복용
- 70kg 기준시 4200mg 복용2알 복용시, 7개월 복용(32주)
3알 복용시, 4개월 20일 복용 -
복용이후는?
여드름이 재발하지는 않을까? 재발한다면 재투여는 어떻게? 여러가지 궁금증이 있을 것으로 생각한다. 실제 한 연구에 의하면 1mg/kg 복용(45kg 기준시 4알 복용)시 4개월 또는 20주 하면 60%의 환자에서 10년 동안 여드름의 재발 없이 깨끗하였다(virtually clear)는 보고가 있으며, 단지 23%의 환자에서 1년 6개월 이내에 재발하여 재투여 하였다고 보고된 바 있다. 단지 23%만이 재치료가 필요할 정도로 재발한다고 하니 치료효과가 높다는 것을 알 수 있다. 그러면 20주 이상 복용 후 치료는 어떻게 해야 할까? 앞서 기술한 바와 같이 피지는 약물 중단 후 1 달 경부터 증가되기 시작한다. 피지 분비량이 증가되어 예전으로 돌아가는데 1년 정도 걸린다고 하나, 보통 2개월이면 피지가 많이 증가되어 있음을 알 수 있다. 문제는 피지가 증가되었어도 모낭이나 모공에 고이지만 않는 다면 문제가 되지 않는다. 일반적으로 피지를 조절 할 수 있는 제제(아트네 스킨, 아크네 토너)만 도포하면 된다. 그러나 구진성 발진이 발생되면 즉각적인 치료가 필요하다. 고인 피지를 제거하는 치료와 함께 피지억제제를 도포하거나 국소 비타민 A 제제를 도포하면 된다. 20주이상의 기간동안 투여한 이후 재발율은 높지 않으며 부분적으로 재발한다 해도 대부분 국소도포제제와 피지제거로 호전된다. 약물의 재투여는 장기간 복용해야 하고 투여시 부작용 때문에 신중할 필요가 있으며 전문의와 상담 후 결정해야 한다.
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Isotretinoin 투여의 예
기존의 치료방법으로 잘 치료가 않되는 난치성 여드름이나 심한 여드름에 특효약으로서 가장 강력하며 재발을 억제 할 수 있는 경구용 치료제로 소개되었다. 하지만 모든 여드름을 완치하는 데는 이 약물 또한 한계는 있는 것 같다. 부작용도 흔하여 외국게서는 60mg(6알)을 투여해도 괜찮은가 하면, 우리나라의 경우 성인에서 20mg만 투여해도 매우 심한 구순염을 호소하는 경우가 있다. 잘 알려진 바와 같이 인종에 따른 피부특성의 차이로 생각하며, 이런 경우 소량을 투여하여 kg당 0.1mg를 사용하기도 하고, 또는 1달에 1주일만 투약을 하는 경우도 있다. 하지만 이 경우 빠른 재발을 보임은 자명하다. 또한 예외로 isotretinoin으로 치료한 환자의 15%에서는 4개월 이상의 투약이 필요하기도 하며(약 용량 참고), 또한 일부에서는 kg당 1.2mg의 고용량이 요구되기도 한다. 이와 같이 isotretinoin이 같는 치료적 특성상 좋은 치료효과를 나타낼 수 있으나 우선적으로 선택하기 보다는 기존의 항생제나 국소치료에 반응하지 않는 경우, 기름분비가 아주 심한 경우, 그리고 낭포, 결절 또는 반흔을 보이는 심한 여드름의 경우에 isotretinoin을 경구투여하면 좋은 효과를 보인다.
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사회적 경제적 차원에서 isotretinoin 투여의 효과
isotretinoin의 임상적으로 빠른 효과를 나타냄은 물론 재발을 막아 줌으로서 경제적인 면에서도 많은 가치가 있음이 밝혀져 있다. 이를 요약해 보면 항생제를 투여하면 초기 비용은 많이 감소되는 것이 사실이나 잦은 재발과 흉터발생으로 치료의 기간이 길어지고 치료를 위해 자주 병원에 내원함으로서 환자의 시간적 손실과 노동력 손실이 커지게 된다. 더욱이 흉터가 발생함으로서 환자의 심리적 위축은 물론 또 다른 의료비용을 발생시키고 결국 환자에게는 이를 치료하기위한 경제적 손실이 발생하게 된다. 결국 재발을 막는 효과가 있는 isotretinoin이 사회 경제적으로도 효과가 있음은 자명한 일이다.